Welche Ansprüche stehen mir als Versicherten zu?

Gesetzlich Krankenversicherte

Mögliche Ansprüche des gesetzlich Versicherten sind im Wesentlichen im Sozialgesetzbuch V geregelt. Versicherte haben beispielsweise Anspruch auf Leistungen

  • bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i SGB V),
  • zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b SGB V),
  • zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26 SGB V) und
  • zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52 SGB V).

Physiotherapie und Ergotherapie?

Überdies haben Versicherte möglicherweise Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen.

Von praktisch besonderer Relevanz ist der Bereich der Behandlung von Krankheiten. Gemäß § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 5 SGB V). Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Nach der ständiger Rechtsprechung des BSG ist unter Krankheit ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (BSG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 Rdnr. 10).

Der sozialrechtliche Krankheitsbegriff ist von dem medizinischen Krankheitsbegriff zu unterscheiden, wonach Krankheit eine Erkrankung mit bestimmten Symptomen und Ursachen ist. Eine Krankheit im Rechtssinne verlangt eine erhebliche Abweichung vom idealen Zustand. Geringfügige Störungen, die keine wesentlichen funktionellen Beeinträchtigungen zur Folge haben, reichen nicht aus. Liegen keine funktionellen Beeinträchtigungen vor, so bedarf es für einen Leistungsanspruch des Versicherten einer sog. Entstellung. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität.

Vielmehr muss es sich objektiv um eine so erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und die damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 Seite 253 ff.). Um eine Auffälligkeit im Sinne einer Entstellung anzunehmen, muss objektiv eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein.

Über komplizierte und langjährige Mechanismen finden auch neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, sog. NUBs, Eingang in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Eine wichtige Rolle spielt hierbei der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA), welcher sich aus Vertretern der Krankenkassen, der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhausärzte und Patienten zusammensetzt. In Härtefällen ist es aber auch für Sie als Versicherten möglich, schon vor Einführung einer NUB diese bezahlt zu bekommen.


Privat Krankenversicherte

Das Recht der Privaten Krankenversicherung ist im Wesentlichen in den jeweiligen Versicherungsbedingungen zu finden. Hierbei handelt es sich um einen privatrechtlichen Vertrag. Als Ergänzung findet aber auch das Versicherungsvertragsgesetz Anwendung.

Im Gegensatz zu den gesetzlich Krankenversicherten bestehen hier keine sozialrechtlichen Vorgaben.
Etwaige Ansprüche gegenüber den jeweiligen Krankenversicherungsträgern sind aufgrund der unterschiedlichen Vertragsbedingungen im Einzelfall zu betrachten.

Ihre
C.J. Lampe-Schöne, Rechtsanwältin,
Lübeck.


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